Einführung
Ein neues Medikament verändert die Landschaft der Diabetes- und Adipositastherapie für immer. Sein Name ist Semaglutid, und seine Marken Ozempic und Wegovy. Diese beiden Medikamente haben die Welt mit ihren Vorteilen bei der Blutzuckerkontrolle und beim Gewichtsmanagement im Sturm erobert.
Sie sind zwar wirksam, können aber ein Loch in Ihre Tasche reißen, wenn Sie sie von Ihrem eigenen Geld kaufen. Aber warum sollten Sie das tun, wenn Sie eine Versicherung haben?
In diesem Artikel gehen wir der Frage nach, ob Ihre Versicherung Ozempic und Wegovy abdeckt. Wann sind sie abgedeckt, und wann nicht? Die Antworten auf all diese Fragen und mehr finden Sie, wenn Sie weiterlesen.
Was ist Semaglutid?
Bevor wir uns mit der Kostenübernahme durch die Krankenkassen für Semaglutid befassen, ist es wichtig, dass wir kurz definieren, was Semaglutid ist. Was ist Semaglutid und wie genau wirkt es?
Semaglutid gehört zu einer Klasse von Medikamenten, den rezeptiven Agonisten des Glucagon-like Peptide-1 oder GLP-1 Ras. In unserem Darm befindet sich ein Hormon, GLP-1. Nach der Nahrungsaufnahme veranlasst GLP-1 die Bauchspeicheldrüse, Insulin auszuschütten, ein Hormon, das den Blutzuckerspiegel reguliert.
Semaglutid ahmt GLP-1 nach und bewirkt dasselbe. Es hat auch eine Wirkung, die die Verdauung verlangsamt (verzögert die Magenentleerung), so dass Sie sich länger satt fühlen. Dies führt dazu, dass der Appetit schwächer wird und die Menschen an Gewicht verlieren.
Sie können Semaglutid-Produkte nur mit einem Rezept kaufen. Ozempic und Rybelsus haben eine FDA-Zulassung für die Behandlung von Typ-2-Diabetes, während Wegovy für die Gewichtsabnahme bestimmt ist. Trotz dieser Unterscheidungen verschreiben Ärzte Ozempic häufig zur Gewichtsreduzierung (off-label).
Kosten für Semaglutid
Um sich für Semaglutid zu qualifizieren, benötigen Patienten einen BMI von 27 mit einer gewichtsbedingten Erkrankung oder einen BMI von 30 und mehr. Nachdem Sie ein Rezept erhalten haben, ist der Kauf von Semaglutid ganz einfach.
Laut einem Bericht vom November 2024wiesen Semaglutid-Marken die folgenden Apothekenverkaufspreise für einen Monatsvorrat auf:
- Ozempic: $830-870 (Listenpreis bei $968.52)*
- Wegovy: $1.237-$1.340 (Listenpreis bei $1.349,02)*
- Rybelsus: $848-$917 (Listenpreis bei $968.52)*
Die Krankenkasse kann diese Medikamente übernehmen, wenn Sie Typ-2-Diabetes haben oder fettleibig sind. Die konkurrierenden Marken von Semaglutid kosten ohne Versicherung etwa $852* bis $1.500* pro Monat.
***Hinweis: Die Preise können sich ändern.
Das US-Krankenversicherungssystem
Die meisten Amerikaner sind über ihren Arbeitgeber krankenversichert und teilen sich die Prämien mit ihrem Unternehmen. Andere kaufen individuelle oder Familien-Krankenversicherungen.
Die Kostenübernahme für Medikamente hängt von der Liste der zugelassenen Medikamente ab, die der Versicherer herausgibt. Die Kostenübernahme für Ozempic oder Wegovy hängt von der jeweiligen Police ab. Selbst wenn die Kosten übernommen werden, müssen die Patienten möglicherweise einen Teil der Kosten selbst tragen.
Auch wenn es möglich ist, dass die Versicherung das Medikament übernimmt, beträgt die Deckung möglicherweise nicht 100 %. Es kann vorkommen, dass Sie einen Teil der Kosten selbst tragen müssen.
Prüfen Sie, ob Semaglutid abgedeckt ist
Um den Versicherungsschutz für Ozempic oder Wegovy zu bestätigen, besuchen Sie deren Websites. Füllen Sie einen Fragebogen aus, übermitteln Sie Ihre Daten und überprüfen Sie Ihren Versicherer. Sie können auch Ihre Krankenversicherungsunterlagen einsehen oder Ihren Versicherungsagenten konsultieren.
Nicht-Erfassung von Semaglutid
Dr. Peminda Cabandugama erklärt, dass die Versicherer Fettleibigkeit oft als kosmetische und nicht eine chronische Erkrankung. Hohe Kosten schrecken ebenfalls von der Versicherung ab. Zum Beispiel übersteigen die monatlichen Ausgaben leicht 1.000 Dollar.
Im Jahr 2023 wird nur einer von vier Arbeitgebern GLP-1-Medikamente zur Gewichtsabnahme abdecken. Diese Arbeitgeber verschärfen jedoch die Kriterien für die Erstattungsfähigkeit.
Ein weiteres Hindernis für die Kostenübernahme ist ein Gesetz aus dem Jahr 2023, das Medicare daran hindert, Medikamente zur Gewichtsabnahme zu übernehmen. Medicare ist die staatliche Krankenversicherung der USA für Bürger im Alter von 65 Jahren oder älter.
Paradoxerweise verlieren erfolgreiche Patienten manchmal ihren Versicherungsschutz. Dr. Dan Azagury stellte fest, dass Versicherer die Kostenübernahme verweigern wenn Patienten einen gesunden BMI erreichen, was den Behandlungszielen zuwiderläuft.
„Wir hatten einen Patienten, der mit einem BMI von 33 begann und jetzt einen normalen BMI von 22 hat, und die Versicherung sagt: ‚Nun, jetzt haben Sie einen normalen BMI, also sind Sie nicht versichert'“, erzählt Dr. Dan Azagury, medizinischer Direktor der Stanford Bariatric and Metabolic Interdisciplinary Clinic.
Azagury glaubt, dass dies den Zweck des Medikaments verfehlt, der darin besteht, die Gesundheit der Patienten zu behandeln und zu erhalten. Er verglich es mit jemandem, der seinen Blutzuckerspiegel erfolgreich reguliert hat, indem er sein Medikament abgesetzt hat. Er/sie musste jedoch warten, bis der Blutzuckerspiegel wieder in die Höhe schoss, bevor er/sie das gleiche Medikament wieder einnahm.
Ein Silberstreif am Horizont
Es gibt jedoch einen Hoffnungsschimmer. Eine wachsende Zahl von Unternehmen plant, im Jahr 2024 Medikamente zur Gewichtsreduktion in ihre Gesundheitspläne aufzunehmen.
Novo Nordisk und Eli Lilly führen im Eiltempo Studien durch, um den gesundheitlichen Nutzen ihrer Medikamente über die Behandlung von Diabetes und Fettleibigkeit hinaus nachzuweisen. Auf diese Weise wird es für Patienten einfacher, Zugang zu den teuren Medikamenten zu erhalten, die sie benötigen. In klinischen Studien wird untersucht, ob die Medikamente das Risiko von Herzinfarkten, Nierenerkrankungen und anderen mit Fettleibigkeit zusammenhängenden chronischen Krankheiten senken können.
Im August 2023 stellte Novo Nordisk fest, dass Semaglutid unter dem Namen Wegovy zur Gewichtsreduktion das Risiko für kardiovaskuläre Probleme um 20% senkt.
In früheren Studien hat Semaglutid den Blutdruck und den Cholesterinspiegel – zwei Risikofaktoren für kardiovaskuläre Probleme – erfolgreich verbessert. Die FDA benötigt jedoch eigenständige Studien zur Untersuchung der Herzgesundheit, bevor sie zu dem Schluss kommen kann, dass ein Medikament diesen Nutzen hat.
Im Oktober 2023 hat Novo Nordisk bekannt dass Semaglutid die Entwicklung von Nierenerkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verlangsamt.
Versprechen des Gesetzgebers
Der 2021 Treat and Reduce Obesity Act schlug vor, Medicare um Medikamente zur Gewichtsreduktion zu erweitern. Obwohl das Gesetz 154 Mitunterzeichner hatte, kam es vor Ende der Legislaturperiode nicht mehr zur Abstimmung im Repräsentantenhaus.
Dennoch hat das Congressional Budget Office neue Untersuchungen gefordert, um den Einsatz von Medikamenten zur Gewichtsreduktion im Rahmen von Medicare zu unterstützen. Sie wollen auch die potenziellen Einsparungen prüfen, die sich daraus ergeben könnten.
Langfristig mehr Einsparungen
Untersuchungen auf der Konferenz 2023 ObesityWeek ergaben, dass Personalverantwortliche und Berater für Sozialleistungen Medikamente zur Gewichtsreduzierung positiv bewerten. Sie waren sich einig, dass diese Medikamente ihren Mitarbeitern helfen können, ihre Lebensqualität insgesamt zu verbessern. Außerdem waren sie daran interessiert, mehr Informationen zu erhalten, die die Genehmigung solcher kostenintensiven Versicherungen rechtfertigen würden.
Wirtschaftswissenschaftler weisen darauf hin, dass Medikamente zur Gewichtsabnahme zwar teuer sind, aber den Menschen Geld sparen. Sie helfen, das Risiko von Herzproblemen wie kardiovaskulären Todesfällen, Herzinfarkten und Schlaganfällen zu vermeiden.
Eine USC-Studie schätzt, dass Medicare in 10 Jahren 175 Milliarden Dollar einsparen könnte, wenn es neue GLP-1-Medikamente zur Gewichtsreduktion abdecken würde. Die US-Gesellschaft als Ganzes könnte bis zu 1 Billion Dollar einsparen, wenn alle anspruchsberechtigten Amerikaner mit diesen Medikamenten behandelt würden.
Dennoch zögern die Versicherungsgesellschaften, die Kosten für Medikamente zur Gewichtsabnahme zu übernehmen, da ihre langfristigen Auswirkungen und ihr Nutzen noch unbekannt sind.
Das Problem mit zusammengesetztem Semaglutid
Aufgrund der hohen Kosten entscheiden sich einige Patienten für eine zusammengesetzte Semaglutid-Version, die zusätzliche Inhaltsstoffe enthält. Diese zusammengesetzten Versionen enthalten immer noch den Wirkstoff, aber mit dem Zusatz von anderen Inhaltsstoffen, wie zum Beispiel Vitaminen.
Die FDA hat einigen Apotheken die Genehmigung erteilt, Varianten von Semaglutid und den konkurrierenden Wirkstoffen Tirzepatid und Dulaglutid individuell zu mischen. Diese waren jedoch im Jahr 2022 von einem Lieferproblem betroffen. Es gab auch Berichte über unerwünschte Wirkungen der Mischversionen. Novo Nordisk und Eli Lilly haben ebenfalls über Verunreinigungen in den zusammengesetzten Medikamenten berichtet.
Fazit
Semaglutid verändert das Leben mit seiner nachgewiesenen Wirksamkeit bei der Senkung des Blutzuckerspiegels und der Förderung der Gewichtsabnahme.
Aber es ist nicht so einfach, es sich zu leisten. Und die Versicherungsgesellschaften übernehmen aus verschiedenen Gründen nicht automatisch die Kosten für dieses und ähnliche Medikamente:
- Sie halten Fettleibigkeit eher für ein kosmetisches Problem als für eine chronische Krankheit, und
- Ein Gesetz aus dem Jahr 2003 verbietet es Medicare, Medikamente zur Gewichtsreduktion zu bezahlen.
Die Versicherungen stellen auch die Kostenübernahme für Medikamente zur Gewichtsabnahme ein, sobald ein Patient seine Behandlungsziele erreicht hat, was kontraintuitiv ist.
Positiv zu vermerken ist, dass immer mehr Arbeitgeber eine Absicherung in Erwägung ziehen, da sich diese positiv auf die Lebensqualität der Arbeitnehmer auswirken könnte.
Novo Nordisk und Eli Lilly befinden sich in einem Wettlauf, um den gesundheitlichen Nutzen von Medikamenten über Typ-2-Diabetes und Fettleibigkeit hinaus zu beweisen. So hat Ozempic beispielsweise das Fortschreiten von Nierenerkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verlangsamt. Eli Lilly entwickelt außerdem ein neues experimentelles Medikament zur Gewichtsreduktion namens Retratrutid. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Sobald der Nutzen außerhalb von Typ-2-Diabetes und Fettleibigkeit nachgewiesen ist, wird es für die Patienten einfacher sein, die Kosten zu übernehmen.
Angesichts der hohen Kosten von Medikamenten zur Gewichtsabnahme greifen die Verbraucher zu zusammengesetzten Versionen. Novo Nordisk und Eli Lilly warnen aufgrund von Berichten über unerwünschte Wirkungen und Verunreinigungen in den Medikamenten davor.
Um zu prüfen, ob Ihre Versicherung Semaglutid und andere ähnliche Medikamente zur Gewichtsabnahme abdeckt, sehen Sie sich Ihren Krankenversicherungsvertrag an. Alternativ dazu finden Sie auf den Websites von Ozempic und Wegovy Seiten, auf denen Sie den Versicherungsschutz für Ihre Produkte überprüfen können.
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